Mammary duct ectasia (Ektasia Saluran Susu)

Mammary duct ectasia/Ektasia duktus mammae/Ektasia saluran susu adalah gangguan inflamasi non-proliferatif pada saluran susu payudara;  dengan demikian, hal itu mempengaruhi kompleks puting susu dan areola.  Pada ektasia saluran susu ini, dilatasi/pelebaran fokal/lokal sistem duktus laktiferus/saluran susu disebabkan oleh perubahan endoluminal/bagian dalam saluran, serta hilangnya elastin dinding duktus/saluran, yang menyebabkan dilatasi/pelebaran abnormal dan duktus laktiferus yang berliku-liku dengan inflamasi periduktal dan fibrosis.  Pasien biasanya datang dengan keluarnya cairan dari puting susu intermiten dengan berbagai warna (mulai dari putih, hijau/hitam, hingga abu-abu), serta nyeri dan nyeri tekan pada puting dan areola.  Gejala lain dapat mencakup puting susu terbalik/tertarik ke dalam atau "benjolan" payudara yang teraba, meskipun, dalam banyak kasus, ektasia saluran susu tidak menunjukkan gejala.

Ektasia saluran susu dapat meniru kondisi yang lebih serius, seperti keganasan payudara, atau proses jinak lainnya seperti mastitis/peradangan payudara.

Manifestasi klinis ektasia duktus mammae tumpang tindih dengan kondisi inflamasi jinak lain yang dikenal sebagai mastitis periduktal, suatu kondisi yang terjadi pada kompleks puting-areola (lebih sering pada perokok), dan terkadang kedua kondisi tersebut tidak dapat dibedakan satu sama lain pada penilaian klinis namun hanya mungkin dibedakan setelah pemeriksaan histopatologi dari jaringan duktus yang dipotong dengan jaringan sekitarnya yang terkena.

Penyebab Ektasia Saluran Susu

Penyebab pasti masih belum jelas. Kehamilan, menyusui, dan riwayat aborsi semuanya tidak konsisten terkait dengan perkembangan ektasia saluran susu. Temuan histopatologi menunjukkan penyumbatan sistem duktus laktiferus dengan sekret kental dan debris seluler, dengan dilatasi duktus berikutnya. Belum diketahui apa faktor-faktor yang mendasari terjadinya penyakit ini.

Epidemiologi

Insiden pasti dari kelainan ini tidak diketahui. Ektasia saluran susu terutama terlihat pada wanita perimenopause berusia 45-55 tahun, tetapi jarang dilaporkan pada bayi, remaja, dan pada payudara pria. Ektasia saluran susu lebih sering terjadi pada perokok dan mereka yang memiliki inversi atau malformasi puting kongenital juga.

Patofisiologi

Patogenesis yang diduga adalah bahwa duktus yang terkena menjadi melebar dan berliku-liku, baik karena involusi payudara atau faktor lain, dan adanya akumulasi debris granular dengan banyak makrofag yang sarat lemak. Kolagenisasi dan fibrosis periduktal pada akhirnya dapat menghasilkan retraksi kulit dan puting susu.

Histopatologi

Spesimen duktus yang dipotong dari pasien dengan ektasia saluran susu mengungkapkan duktus laktiferus yang melebar dengan akumulasi sekresi, dan kemungkinan darah, di ruang intraduktal.  Dinding saluran menunjukkan berkurangnya elastin dan infiltrat inflamasi dengan makrofag dan sel plasma di sekitar saluran. Jaringan granulasi dapat mengisi lumen duktus. Kurangnya hiperplasia epitel atau metaplasia apokrin, dan ini merupakan ciri penting yang membedakannys dari mastitis periduktal.  Pada kasus ektasia duktus mammae yang parah, obstruksi duktus disebabkan oleh fibrosis dan bukan oleh hiperplasia epitel.  Kehadiran histiosit berbusa intraepitel harus hati-hati dibedakan dari penyebaran Paget karsinoma duktal, sitokeratin, dan imunohistokimia CD68 mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.  Mikroabses sering terlihat pada kasus yang sangat rumit di sekitar duktus yang melebar.  Kalsifikasi juga terlihat pada kasus yang parah, dan adanya kalsifikasi ini pada mammogram dapat meniru keganasan yang mendasari, mendorong biopsi untuk konfirmasi histopatologi.

Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik

Ektasia duktus mammae sering tanpa gejala atau hanya memiliki perubahan halus pada tekstur payudara yang mungkin tidak diketahui sampai keluarnya cairan dari puting susu.

Sekitar 80% wanita mengalami keluarnya cairan dari puting susu selama masa subur mereka, dan sebagian besar disebabkan oleh kondisi jinak.  Ektasia duktus mammae adalah salah satu kondisi jinak tersebut dan mungkin bertanggung jawab untuk 6-59% pasien yang mengalami keluarnya cairan dari puting.

Pengeluaran cairan dari puting pada ektasia duktus mammae bervariasi, mulai dari kental hingga encer, serosa, putih, kuning, atau hijau dan dapat berfluktuasi. Biasanya unilateral/satu sisi payudara, berasal dari saluran tunggal, meskipun kasus bilateral telah dilaporkan. 

Elemen penting dari penilaian klinis keluarnya sekret puting meliputi pertanyaan mengenai frekuensi, jumlah, warna, apakah itu spontan atau terprovokasi, lateralitas, dan sumber saluran tunggal atau lebih (jika dapat ditentukan).  Idealnya, mereka dapat menunjukkan keluarnya cairan selama pemeriksaan, dan puting dapat diamati dengan menggunakan kaca pembesar.

Kadang-kadang, pasien dengan ekstasia duktus mammae datang dengan massa/benjolan lunak di daerah subareolar atau periareolar berbentuk bulat telur kecil yang terkait dengan ketidaknyamanan dan eritema/kemerahan yang disebabkan oleh duktus yang melebar yang diisi dengan sekresi tebal dan debris seluler. Saat menekan massa/benjolan, keluarnya cairan dari puting susu muncul dari satu lubang saluran. Puting dapat terbalik/masuk ke dalam, pada kasus yang parah. Nekrosis dan ulserasi kulit lebih sering terjadi pada mastitis lobular granulomatosa, suatu kondisi yang mungkin berhubungan dengan ektasia duktus mammae.  Namun, massa yang teraba di mastitis lobular granulomatosa cenderung meluas menjauh dari kompleks puting-areola. Jika terjadi infeksi bakteri sekunder, ini dapat menyebabkan pembentukan infeksi subareolar atau abses. Hal ini dapat menjadi sulit untuk membedakan ekstasia duktus mammae dari periduktal mastitis atau inflamasi karsinoma (yang menyumbang 1% sampai 6% dari kanker payudara). Pemberian antibiotik dapat dipertimbangkan dalam situasi ini.

Dengan episode infeksi yang berulang, atau dengan jaringan parut dari perawatan sebelumnya atau upaya drainase, lebih banyak fibrosis terbentuk di kompleks puting-areola yang berpotensi menyebabkan distorsi atau retraksi puting. Retraksi puting yang baru timbul merupakan tanda yang harus diselidiki secara intensif, terutama pada pasien yang sebelumnya tidak diketahui. Penilaian harus menyingkirkan keganasan yang mendasari, terutama ketika perubahan patologis kronis menyebabkan pembentukan mikrokalsifikasi di belakang areola pada mammogram. Pemeriksaan biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan karsinoma pada kasus ini.

Penilaian klinis payudara dan aksila diperlukan untuk menentukan adanya benjolan atau limfadenopati, dan pemeriksaan kompleks puting-areola harus dilakukan.  Dengan adanya infeksi aktif, mungkin ada kelenjar getah bening aksila yang nyeri tekan.  Harus ditekankan bahwa setiap massa/benjolan yang terlihat selain ekstasia duktus mammae harus dibiopsi.

Evaluasi

Secara umum, evaluasi dilakukan dengan pendekatan triple diagnosis, yang meliputi pemeriksaan klinis, pencitraan/pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi.

Penilaian pencitraan dapat mencakup mamografi, pemeriksaan ultrasonografi payudara, CT scan payudara, MRI payudara, dan kadang-kadang lainnya seperti galaktogram atau endoskopi duktus yang baru diperkenalkan.

Pemeriksaan ultrasonografi payudara adalah pencitraan pilihan bagi mereka yang berusia di bawah 40 tahun.  Mammografi, dengan atau tanpa ultrasound, adalah metodologi pilihan untuk kelompok usia di atas 40 tahun, sementara MRI (lebih jarang CT) dapat digunakan pada semua usia untuk menilai kasus temuan samar-samar yang menjadi perhatian lebih lanjut.  Sitologi aspirasi jarum halus (FNA) dan konfirmasi jaringan juga akan diperlukan pada lesi yang mencurigakan dan dapat membantu dalam kasus yang tidak jelas.

Perawatan / Manajemen

Karena penyebab pastinya masih belum diketahui, tidak ada pengobatan khusus, dan semua perawatan ditujukan untuk menghilangkan gejala.

Pasien dengan keluarnya cairan dari puting susu yang disertai dengan ketidaknyamanan disarankan untuk mengobati secara simptomatis dengan menerapkan kompres hangat di bagian tengah payudara, mengenakan support bra  dengan bantalan payudara untuk menyerap keluarnya cairan dari puting, dan menjaga kebersihan puting dan areola. Langkah-langkah ini baik memperbaiki gejalanya, serta mengurangi risiko infeksi.

Ektasia duktus mammae adalah proses penyakit non-infeksi, tetapi seperti yang disebutkan sebelumnya, ada tumpang tindih klinis dengan mastitis periduktal dalam hal manifestasi klinis, dan kedua penyakit itu bisa ada bersama-sama.  Gejala dapat sama dengan infeksi lain, termasuk mastitis atau keganasan, terutama yang pertama, termasuk rubor, tumor, calor, dan dolor. Bakteri seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus anaerob, Enterococcus, dan Bacteroides adalah isolat yang paling sering dilaporkan dari biakan sekret puting pada 60%-80% kasus.

Antibiotik oral, efektif melawan Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococci, dan bakteri anaerob selama sepuluh hari, harus diresepkan. Mayoritas pasien akan membaik secara dramatis dengan pengobatan antibiotik dan obat pereda nyeri. Ketidaknyamanan dan pembengkakan periareolar akan mereda pada sebagian besar kasus.

Jika infeksi lokal berkembang menjadi pembentukan abses, maka responnya akan parsial atau nihil.  Protokol penatalaksanaan abses payudara adalah sebagai berikut: Aspirasi dengan pemberian antibiotik efektif sebagai pengobatan bila rongga abses berdiameter sama atau lebih kecil dari 4 cm;  jika tidak, insisi dan drainase diperlukan untuk koleksi abses yang lebih besar, atau jika berulang setelah aspirasi. Kultur dan sensitivitas bakteri harus dilakukan pada bahan yang disedot atau dikeringkan untuk terapi antibiotik yang lebih spesifik. Drainase retrograde melalui pembukaan duktus di bawah bimbingan ultrasonografi adalah prosedur yang dapat berhasil bila sekret purulen terlihat dari satu lubang duktus, meskipun seringkali lebih sulit secara teknis, dan menyakitkan, daripada aspirasi langsung.

Dalam kasus dengan gejala dan pembengkakan yang konsisten atau berulang, eksisi duktus yang terlibat dan jaringan inflamasi di sekitarnya dilakukan, yang disebut "mikrodokektomi." Kultur dan sensitivitas dari lokasi luka disarankan ketika jaringan yang meradang dibedah. Namun, pada ektasia duktus mammae saja, biakan sebagian besar steril, tetapi ketika dikaitkan dengan mastitis periduktal, maka 50% atau lebih dari kultur akan positif.  

Prosedur yang lebih agresif dan eksisi duktus mammae mayor mungkin diperlukan untuk perokok atau pasien dengan mastitis periduktal rekuren yang berhubungan dengan ektasia duktus dan fistula duktus.

Prognosa

Prognosis umumnya baik karena merupakan penyakit jinak yang tidak menimbulkan peningkatan risiko keganasan.  Meskipun tingkat keparahan penyakitnya bervariasi, penyembuhannya dapat terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus;  di ekstrem lain, pasien dengan perjalanan penyakit yang parah mungkin memerlukan terapi medis atau bedah.  Kelangsungan hidup tidak terpengaruh dan tetap mirip dengan populasi usia yang sama yang sehat.