Nipple Discharge (Sekret Payudara/Keluarnya Cairan Pada Payudara)

Nipple discharge/sekret payudara/keluarnya cairan dari puting susu adalah keluarnya cairan dari salah satu atau kedua puting pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui. Setiap payudara manusia memiliki 15 sampai 20 saluran susu. Keluarnya cairan dari puting ini dapat berasal dari satu atau lebih saluran susu ini. Keluarnya cairan dari puting susu kadang-kadang dapat menjadi tantangan diagnostik yang kompleks bagi dokter karena dapat sepenuhnya jinak dan karena stimulasi puting yang berlebihan, atau dapat menjadi manifestasi dari berbagai macam penyakit. Pertimbangan terpenting pada pasien dengan keluarnya cairan dari puting susu untuk pasien dan dokter adalah kemungkinan hubungan kondisi ini dengan kanker payudara yang mendasarinya. 

Keluarnya cairan dari puting susu adalah hal yang normal selama beberapa minggu terakhir kehamilan, setelah melahirkan, dan selama masa menyusui.  Ini juga bisa normal pada wanita yang tidak hamil dan tidak menyusui, terutama selama tahun-tahun reproduksi.  Manipulasi tertentu pada payudara, seperti membelai, mengisap, atau memijat dapat merangsang saluran susu untuk mengeluarkan cairan.  Stres juga telah terbukti menyebabkan keluarnya cairan dari puting. Namun apabila keluarnya cairan dari puting susu pada saat pascamenopause, ini memerlukan evaluasi lebih lanjut.  Keluarnya cairan dari puting pada pria selalu tidak normal dan juga harus segera dievaluasi.

Penyebab

Mayoritas (97%) keluarnya cairan dari puting susu adalah jinak dalam etiologi/penyebabnya.

Penyebab Fisiologis 

Kehamilan

Menyusui

Galaktorea postpartum dapat bertahan hingga dua tahun setelah melahirkan

Setelah penghentian kehamilan secara spontan atau disengaja

Perubahan fibrokistik pada payudara

Fluktuasi hormonal yang terkait dengan siklus menstruasi

Pelebaran (ektasia) saluran susu

Papiloma intraduktal

Penyebab Patologis

Infeksi (mastitis periduktal)

Abses payudara

Proses neoplastik payudara (misalnya, karsinoma intraduktal, penyakit Paget payudara)

Tumor/prolaktinoma hipofisis

Trauma toraks/payudara

Penyakit sistemik/endokrinopati yang meningkatkan kadar prolaktin (misalnya, hipotiroidisme, gangguan kelenjar hipofisis atau hipotalamus, gangguan ginjal atau hati kronis)

Efek samping obat yang menghambat sekresi dopamin (misalnya, opioid, kontrasepsi oral, antihipertensi (metildopa, reserpin, verapamil), antidepresan, dan antipsikotik)

Epidemiologi

Nipple discharge adalah keluhan payudara ketiga yang paling umum setelah nyeri payudara dan tumor payudara.  50-80% wanita di masa reproduksi mereka mengalami keluarnya cairan dari puting susu, dan 6,8% di antaranya dirujuk ke ahli bedah onkologi.  97% kasus nipple discharge berasal dari kelainan yang jinak.

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

Riwayat klinis paling membantu dalam membedakan sekret puting yang jinak dari yang mencurigakan atau patologis. Usia pasien sangat penting, karena wanita yang berusia lebih dari 40 tahun berisiko lebih tinggi mengalami keluhan yang berhubungan dengan sesuatu yang patologis.  Wanita pascamenopause dengan keluarnya cairan dari puting jarang bersifat jinak.

Riwayat penyakit sekarang harus mencakup permulaan keluarnya cairan, hubungannya dengan siklus menstruasi, persistensi, dan karakter serta warna keluarnya cairan. Riwayat reproduksi pasien penting (misalnya, usia saat menarche, usia saat menopause, dan riwayat kehamilan termasuk usia saat pertama kali hamil cukup bulan). Riwayat lain yang relevan, termasuk riwayat masalah payudara, termasuk biopsi payudara, dan riwayat pembedahan (misalnya, histerektomi dan apakah ovarium telah diangkat) diperlukan untuk diagnosis.  Pada wanita premenopause, dapatkan riwayat kehamilan/kelahiran, riwayat menyusui, dan penggunaan kontrasepsi hormonal atau terapi sulih hormon (hormone replacement therapy/HRT). Riwayat keluarga harus berisi informasi tentang kanker, terutama payudara/indung telur, dan status menopause kerabat dekat. Riwayat pengobatan sangat penting, karena banyak obat dapat menyebabkan keluarnya cairan dari puting sebagai efek samping.  Seseorang tidak boleh melewatkan adanya demam (mastitis atau abses payudara), gejala hipotiroidisme (kenaikan berat badan, intoleransi dingin, sembelit, amenore), gejala penyakit hati (asites, penyakit kuning), dan gejala tumor hipofisis (perubahan visual,  amenore, sakit kepala) untuk mempersempit diagnosis banding sekret puting.

Pasien harus diperiksa untuk mengetahui adanya tumor payudara, asimetri, dan perubahan kulit.  Setelah inspeksi, palpasi harus mencakup keempat kuadran masing-masing payudara dan aksila bilateral, daerah supra dan infraklavikula untuk mencari massa tumor, pembengkakan, nyeri tekan, dan limfadenopati atau pembesaran kelenjar getah bening. Jika tidak ada sekret spontan yang terlihat, pemeriksa harus mencoba mengeluarkan sekret dengan menerapkan tekanan yang merata dari pinggiran ke arah puting.

Sekret fisiologis biasanya bilateral, dengan cairan bening, melibatkan banyak saluran, dan tidak lengket.  Sekret patologis biasanya unilateral, spontan, bervariasi dalam penampilan, dan tergantung pada penyebabnya, biasanya melibatkan satu saluran. Sekret yang tidak normal sering dikaitkan dengan kelainan lain, seperti massa tumor, pembengkakan, kemerahan, kulit berlesung pipit, atau puting susu yang tertarik.

Evaluasi

Tujuan utama dari evaluasi adalah untuk membedakan pasien dengan sekret jinak dari pasien dengan kanker payudara, infeksi/abses, atau pasien yang berisiko tinggi mengalami proses patologis.  

Langkah pertama dalam evaluasi sekret puting susu adalah membedakan apakah sekret itu fisiologis atau patologis. Sekret fisiologis bilateral dan jernih atau seperti susu. Sekret patologis selalu unilateral dan mungkin berdarah atau bercampur darah. Oleh karena itu penting untuk diperhatikan warna sekret, apakah itu terjadi secara spontan atau terjadi dengan rangsangan (yang fisiologis). 

Untuk pasien kurang dari 40 tahun, observasi rutin dan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara diperlukan. Untuk pasien yang berusia lebih dari 40 tahun, mamografi diindikasikan. Pada pasien dengan sekret patologis, mamografi dan/atau USG payudara dilakukan. Jika abnormal, biopsi payudara dilakukan bila ditemukan ada massa tumor/benjolan atau adanya kelainan pada ductal seperti papiloma atau ectasia. Sitologi cairan juga dapat diperoleh untuk mempelajari sel-sel ganas pada pasien dengan keluarnya darah, di mana diduga kanker payudara.

Dalam kasus abses payudara yang dicurigai atau jelas ketika USG payudara, pasien mungkin dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan insisi dan drainase abses. 

Manajemen Nipple Discharge

Manajemen nipple discharge tergantung pada etiologinya/penyebabnya. Sekret fisiologis tidak memerlukan perawatan apa pun. Penyebab sistemik keluarnya cairan dari puting memerlukan pengobatan khusus. Penyebab jinak payudara seperti duct ectasia memerlukan microdochectomy (pengangkatan satu saluran) atau eksisi saluran total (pengangkatan semua saluran). Papiloma duktus yang menghasilkan sekret berdarah unilateral memerlukan mikrodokektomi. Keluarnya cairan dari puting berdarah yang menyebabkan kanker payudara memerlukan pembedahan dan/atau kemoterapi atau radiasi tergantung pada stadium penyakit.  Sekret purulen diobati dengan antibiotik yang tepat, dan abses memerlukan insisi dan drainase serta biopsi dinding abses.

Prognosa

Sebagian besar sekret puting susu disebabkan oleh papiloma intraduktal dan pasien ini memiliki hasil yang sangat baik ketika lesi dieksisi.